Přehled 

Familiární hypercholesterolemie (FH) je nejčastější autozomálně dominantní genetické onemocnění na světě. Je jednou z mnoha dyslipidemií, skupiny metabolických onemocnění charakterizovaných abnormálními plazmatickými hladinami lipidů nebo lipoproteinů, a to buď v důsledku zvýšené syntézy, nebo nedostatečné degradace. Pro pochopení celé problematiky je důležité nejprve zopakovat některé základní informace: 

• Lipidy a steroidní látky (cholesterol) nejsou dobře rozpustné ve vodním prostředí - jsou tedy vázány na lipoproteiny, které lze rozlišit podle jejich různé hustoty. Odtud pocházejí jejich typické názvy, které možná znáte - lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL), lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL) nebo lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL).
• Každý z lipoproteinů má jiné vlastnosti a účinky. Lipoprotein o nízké hustotě (LDL), často označovaný jako "zlý lipoprotein", se může přeměnit z VLDL nebo může být syntetizován de novo. Okysličená (použitá) forma LDL je vysoce patogenní, především kvůli své aterogenitě (způsobuje aterogenezi - hromadění látek ve vnitřní stěně cév, což způsobuje jejich progresivní obstrukci vedoucí např. k infarktu myokardu).

U familiární hypercholesterolemie způsobuje mutace LDL receptorů nedostatečnou degradaci LDL, což vede k hromadění daného lipoproteinu v krvi. Bez adekvátní léčby se LDL ukládá ve tkáních a může urychlit aterosklerózu, což vede k předčasnému koronárnímu onemocnění srdce.

Výskyt a rizikové faktory

Homozygotní pacienti jsou vzácní a jejich prevalence je odhadována na 1:300 000 až 1:400 000. Heterozygotní familiární hypercholesterolemie má prevalenci 1:300 v Evropě a 1:200 až 1:250 ve Spojených státech. Familiární hypercholesterolemie bohužel do dnešního dne představuje často nediagnostikované onemocnění, které z toho důvodu není ani adekvátně léčeno. 

Vzhledem k tomu, že onemocnění je založeno na genetickém podkladu, je největším rizikovým faktorem pozitivní rodinná anamnéza. U některých etnik, jako jsou aškenázští Židé, francouzští Kanaďané, Finové, Libanonci nebo Nizozemci, je statisticky více případů familiární hypercholesterolemie. 

‍

Genetika

 Familiární hypercholesterolemie (FH) je nejčastější autozomálně dominantní monogenně dědičné onemocnění na světě.

• Monogenní dědičnost je druh dědičnosti, kdy je znak/nemoc podmíněna expresí jediného genu nebo alely (specifického typu genu).
• Autosomální popisuje, že problém se vyskytuje v rámci nepohlavních chromozomů.
• Dominantní znamená, že k účinku mutace je zapotřebí pouze jedna její kopie (alela předaná pouze od jednoho rodiče). 

Všechny tyto charakteristiky vedou k jedinému - existují dva typy pacientů s familiární hypercholesterolemií: heterozygoti (ti, kteří mají pouze jednu kopii mutace) a homozygoti (ti, kteří mají obě kopie mutace, tedy mutaci od obou rodičů). Pacienti se dvěma patogenními mutacemi jsou nemocí postiženi závažněji než pacienti s jednou patogenní mutací.

Pacienti s FH mají obvykle defekt na 19. chromozomu v jednom ze tří genů - v genu pro LDL receptor (apoB/E receptor), PCSK9 nebo v genu pro apolipoprotein B. Mutace LDL receptoru je zdaleka nejčastější (přibližně 90%).

‍

Známky a projevy onemocnění

Klinické příznaky jsou vzácné a kardiovaskulární komplikace mohou být často prvním příznakem familiární hypercholesterolemie. Lze pozorovat obecné příznaky vyššího cholesterolu, jako např:

- Kožní projevy

• Xantomy = lipidová ložiska v kůži a šlachách
• Xantelasmata = ložiska lipidů obvykle na horních víčkách

- Oční projevy

• Arcus lipoides cornae = lipidová ložiska tvořící prstence v periferní rohovce

- Gastrointestinální projevy

• Steatóza jater, známá také jako ztukovatění jater - závažný stav, který může vést k selhání jater

- Předčasná ateroskleróza a její komplikace

• Ischemická choroba srdeční = snížení průtoku krve srdečním svalem, které způsobuje příznaky, jako je dušnost, bolest na hrudi nebo pocení, projevující se jako:

1. Stabilní angina pectoris 
2. Nestabilní angina pectoris
3. Infarkt myokardu
4. Náhlá srdeční smrt 

• Ateroskleróza mozkového zásobení, periferních tepen a aorty

‍

Diagnostika

 Familiární hypercholesterolemii lze diagnostikovat buď na základě fenotypových kritérií (zvýšená hladina LDL-C, fyzikální vyšetření, osobní a rodinná anamnéza), nebo genetického vyšetření. Genetické testování není pro stanovení diagnózy nezbytné, ale může pomoci při odhadu přesného rizika a stanovení cílů léčby. V posledních několika letech zavedlo mnoho zemí laboratorní vyšetření pupečníkové krve hned po porodu, aby byla zajištěna včasná diagnóza.

Krevní testy mohou prokázat:

• Vysokou hladinu celkového cholesterolu (7-10 mmol/l u heterozygotů, 15-30 mmol/l u homozygotů)
• Vysokou hladinu LDL cholesterolu (u dospělých více než 4,9 mmol/l, v závažných případech může být vyšší než 13 mmol/l)
• Normální hladinu triglyceridů

Terapie

Léčba FH má zásadní význam pro zvládnutí onemocnění a prevenci závažných komplikací. Cílem je snížit LDL-cholesterol alespoň o 50 % oproti hodnotě před léčbou. Důležitou součástí léčby jsou zdravé stravovací návyky a fyzická aktivita, ale FH nelze léčit pouze dietou a cvičením. K dosažení cílů terapie je nutná farmakologická léčba (často jako kombinovaná léčba více látek). Možnosti jsou následující:

• Statiny - léky blokující enzym potřebný při syntéze cholesterolu
• Ezetimib - lék blokující vstřebávání cholesterolu ve střevě 
• Inhibitory PCSK9 - monoklonální protilátky, které cílí na LDL receptor a zvyšují jeho prostřednictvím degradaci LDL lipoproteinu v játrech

Prevence

Vzhledem ke genetickému pozadí se bohužel nelze nemoci vyhnout. Pacient může ovlivnit dopad na své zdraví pouze dodržováním diety a léčby - pokud je nemoc včas diagnostikována a správně léčena, mají jedinci s FH vynikající prognózu. 

Prognóza 

Jak již bylo zmíněno, pacienti s FH mají vyšší riziko srdečních onemocnění a úmrtí v mladším věku. Bez diagnózy nebo bez léčby může dojít k srdečnímu infarktu již ve třetí dekádě života a riziko se zvyšuje u vzácnějších a těžších forem onemocnění. Prognóza velmi závisí na tom, jak pečlivě pacient dodržuje léčebný režim - dodržuje dietu, cvičí a užívá léky, které mohou dostatečně snížit hladinu cholesterolu. 

‍

Doporučení

• Informujte svého lékaře o výskytu vysokého cholesterolu u vašich rodinných příslušníků
• Zlepšete svůj zdravotní stav cvičením, dodržováním zdravé stravy a omezením konzumace alkoholu.
• Pokud vám byla diagnostikována FH, dodržujte doporučení svého praktického lékaře, významně mohou zlepšit prognózu onemocnění.

‍