Přehled

Hereditární amyloidóza je zdravotní stav, při kterém se v důsledku dědičné genové mutace vytváří abnormální bílkovina. Tento abnormální protein, nazývaný amyloid, se ukládá v orgánech a může vést k narušení tkáně a její funkce. K ukládání dochází především v srdci, nervovém systému a ledvinách. Příznaky se značně liší v závislosti na cílové tkáni a genové mutaci a obvykle se objevují až v dospělosti

‍

Existují dva hlavní typy dědičné amyloidózy - ATTR a non-ATTR, s více než 200 různými genovými variantami. U ATTR, nazývané také transthyretinová amyloidóza, se dědí mutace pro protein transthyretin. Transthyretin je transportní protein pro hormony štítné žlázy, který se produkuje v játrech. Mutace způsobuje chybné skládání tohoto proteinu, což vede k tvorbě abnormálního a nerozpustného amyloidu a jeho následnému ukládání v tkáních. Bez včasného odhalení a léčby je ATTR progresivní, multisystémové, život ohrožující onemocnění. 

‍

Výskyt a rizikové faktory

Transthyretinová amyloidóza (ATTR) je v současné době považována za vzácné onemocnění s celosvětovou prevalencí 5 000 - 10 000 osob.^[1] Předpokládá se, že skutečný počet může být mnohem vyšší, protože mnoho případů není diagnostikováno. Nejvyšší počet případů byl zaznamenán v tzv. endemických zemích - v Portugalsku, Švédsku a Japonsku. Onemocnění vzniká bez ohledu na rizikové a ochranné faktory, protože je způsobeno genovou mutací, se kterou se člověk již narodí. 

Genetika

Nejčastější forma dědičné amyloidózy je způsobena mutací v genu TTR, který kóduje protein transthyretin. Zřídka se patogenní změny vyskytují i v dalších genech, jako je fibrinogen A, apolipoprotein A1 a A2 nebo cystatin C. Všechny typy dědičné amyloidózy mají autozomálně dominantní dědičnost (onemocnění může způsobit jedna mutovaná alela genu).

Bylo identifikováno více než 150 patogenních variant genu TTR. Mutace v genu TTR vedou k destabilizaci a nesprávnému skládání proteinu transthyretinu, čímž vznikají nerozpustné amyloidní fibrily.^[2]

‍

Různé mutace genu TTR jsou spojeny s různými orgány v těle. Nicméně klíčovým faktorem při vzniku amyloidu je stabilita proteinu TTR.^[3] 

Za nejčastější variantu u bělochů se považuje Val30Met (referenční aminokyselina valin je na pozici aminokyseliny 30 nahrazena methioninem)^[4], v jiné studii bylo zjištěno, že nejčastějším genotypem v Číně je Gly83Arg, následovaný Val30Met a Val30Ala.^[5] 

Některé mutace mohou vyvolávat kardiomyopatii (např. Val122Ile), zatímco jiné jsou spojeny s neuropatií (např. Val30Met). Val122Ile se často vyskytuje u Afroameričanů s kardiálními příznaky v pozdějším věku.^[6] 

Vzhledem k variabilní penetranci se u nositelů nemusí příznaky projevit až do vyššího věku, ale jejich děti mohou být postiženy. Zajímavé je, že největší shluk osob s onemocněním způsobeným mutací Val30Met se nachází v severním Portugalsku, kde se výskyt odhaduje na 1 z 538 osob.^[7] 

Znát své genetické riziko je důležité a genetické testování je vhodným řešením. Je možné identifikovat genetické varianty a předpovědět pravděpodobnost vzniku onemocnění u sebe, nebo si toho být vědom při plánování rodiny.

‍

Známky a projevy onemocnění

Příznaky amyloidózy se u různých genetických variant liší a závisí na postižené tkáni. Každý pacient může mít jedinečné a neočekávané příznaky, což činí z amyloidózy jedno z nejobtížněji diagnostikovatelných onemocnění. Klinické projevy onemocnění ovlivňuje také geografická poloha a další často nejasné genetické a environmentální faktory. Příznaky různého stupně závažnosti se mohou objevit již v dětství, ale většina pacientů nemá žádné příznaky až do dospělosti. Nejčastěji je postiženo srdce a nervová tkáň, což vede k onemocněním nazývaným kardiomyopatie a neuropatie. Postižena může být také trávicí soustava, ledviny, oči a karpální tunel. 

‍

Srdce 

Amyloid se usazuje v srdeční tkáni, způsobuje její tuhnutí a stav nazývaný kardiomyopatie, který vede k selhání srdce a/nebo ke změně srdečního rytmu, tzv. arytmii. Nejčastěji popisovanými projevy jsou nevolnost, dušnost, bolest na hrudi, poruchy spánku nebo otoky nohou. Tito lidé jsou také ohroženi vyšším rizikem srdečního infarktu. 

Nervový systém

Abnormální usazeniny bílkovin mohou vést k poškození nervů, tzv. neuropatii. Postižena může být jakákoliv nervová struktura - periferní, centrální i autonomní. Pacienti proto mohou pociťovat pálení, brnění a bolest v kterékoli části těla. Autonomní nervový systém ovládá vnitřní orgány, a proto může amyloidóza vést například k poruchám funkce cév a problémům s krevním tlakem. 

Jazyk 

Makroglosie, což je označení pro prodloužený jazyk.

Ledviny

Dysfunkce ledvin způsobená ukládáním amyloidu může vést k hromadění vody v tkáních a tělesných dutinách. To se může projevit otoky dolních končetin, nadmutím břicha a dýchacími problémy způsobenými otokem plic. Neschopnost filtrovat krev může vést k selhání ledvin, které vyžaduje náhradu funkce ledvin (např. hemodialýzu). 

‍

Diagnostika

Vzhledem k široké škále příznaků a jejich podobnosti s jinými poruchami je diagnostika obvykle velmi problematická. Kroky vedoucí k diagnóze amyloidózy zahrnují vyšetření krve a moči. Tato vyšetření jsou nezbytná i při posuzování, které orgány jsou postiženy a v jakém rozsahu. K potvrzení diagnózy a upřesnění typu amyloidózy se provádí biopsie - odebere se malý kousek tkáně, který se obarví a pozoruje pod mikroskopem (amyloidóza se identifikuje obarvením tkáně barvivem Kongo Red, které pak v polarizovaném světle vytvoří zelený dvojlom). Vzhledem k tomu, že léčebný plán se u jednotlivých typů amyloidózy liší, je přesná diagnóza nezbytná. K získání podrobných informací je třeba provést analýzu proteinů a sekvenování DNA. Včasná a přesná diagnóza je rozhodující pro prognózu onemocnění.

‍

Terapie

Léčba dědičné amyloidózy se zaměřuje především na zvládání příznaků onemocnění a zpomalení tvorby amyloidu. Bohužel neexistuje léčba, která by poškození a progresi zvrátila. Podpůrná léčba může pomoci při bolestech, zažívacích potížích (průjem, zácpa, zvracení), nevolnosti nebo při nepravidelném srdečním rytmu. Léčba selhání ledvin a srdce může výrazně zlepšit kvalitu života pacientů. Někdy může být provedena transplantace ledviny/srdce nebo operace karpálního tunelu. Hlavní léčebnou metodou zůstává transplantace jater. Jejím cílem je odstranit z těla hlavní zdroj amyloidu. Výsledek se liší v závislosti na variantě genu a amyloid se i přesto může hromadit. 

‍

Prevence

Vzhledem k tomu, že transthyretinová amyloidóza je dědičné onemocnění, bohužel neexistuje způsob, jak jeho vzniku zabránit. Léčebnými postupy lze pouze chránit cílové orgány a snižovat riziko jejich selhání. V případě postižení ledvin může být nutné dodržovat dietu s nízkým obsahem bílkovin a sodíku. Doporučuje se také změna životního stylu a dodržování výživné a vyvážené diety v kombinaci s pravidelným cvičením. Pro pacienty může být také prospěšné podstoupit genetické poradenství, které jim a jejich rodinám pomůže pochopit onemocnění, mechanismus, který za ním stojí, a možný dopad na budoucí potomky.

‍

Prognóza

Prognóza onemocnění závisí především na genetické variantě dědičné amyloidózy a na tom, jak rychle je pacient diagnostikován a léčen. Někteří pacienti mohou žít jen několik let po stanovení diagnózy, někteří mohou žít delší dobu. Celkově se lidé obvykle dožívají 7-12 let od stanovení diagnózy.^[8]

Doporučení

• Pokud víte o případech dědičné amyloidózy ve vaší rodině, neváhejte se obrátit na odborného lékaře. Včasná diagnostika je klíčová. 

‍