Pozorované geny

Polygenní dědičnost

Významné geny: LINC01681,KCNN3,ZFHX3,SH3PXD2A,NEURL1

Gen KCNN3 kóduje draslíkový kanál, který se podílí na regulaci elektrické aktivity srdce.

ZFHX3 reguluje expresi genů ve vývoji a funkci srdce. Změny v tomto genu jsou spojeny s fibrilací síní.

Mutace v genu SH3PXD2A jsou spojeny s rozvojem fibrilace síní.

‍

Přehled

Fibrilace síní (FS) je nejčastější srdeční arytmií u dospělých. Jednoduše řečeno, srdeční arytmie je odchylka od normální srdeční frekvence a/nebo rytmu, která není fyziologicky odůvodněná. ⁽¹⁾

K pochopení fibrilace síní je nutné podívat se na to, jak srdce funguje. Srdce je do jisté míry autonomní orgán. Namísto centrálního nervového systému (mozku) vznikají impulsy pro srdeční rytmus přímo v myokardu (srdečním svalu) v modifikovaných kardiomyocytech (jednotlivých svalových buňkách), které dohromady tvoří elektrický převodní systém srdeční. Tato charakteristická vlastnost se nazývá srdeční automacie.

Obr. 1: Převodní systém srdeční | The University of Nottingham ⁽⁵⁾

‍

Normální, fyziologická srdeční frekvence se nazývá sinusový rytmus a je vytvářena a udržována sinoatriálním (SA) uzlem, svazkem kardiostimulačních buněk v horní stěně pravé síně. Kardiostimulační buňky SA uzlu vytvářejí akční potenciál (elektrický signál), který se pak šíří do okolních buněk a vyvolává synchronizovanou kontrakci síní a po malé časové prodlevě také kontrakci komor (dolní srdeční kompartment). Pokud tedy vše funguje správně, počet impulsů generovaných v SA uzlu za minutu odpovídá srdeční frekvenci.

‍

Signál generovaný SA uzlem prochází velmi rychle pravou síní - nejprve do levé síně, aby byly stahy levé a pravé síně synchronizovány. Poté signál pokračuje do atrioventrikulárního (AV) uzlu, který se nachází v dolní části pravé síně. AV uzel vede vzruch velmi pomalu, což způsobuje zpoždění v síňo-komorovém přenosu - jde o žádoucí pauzu, protože je nutné nejprve dokončit stah síní a teprve poté zahájit stah komor. Z AV uzlu impulzy pokračují po převodní dráze přes Hisův svazek do komor. Hisův svazek se následně dělí na dvě Tawarova raménka, která stimulují pravou a levou komoru. K buňkám pracovního myokardu je signál přenášen Purkyňovými vlákny, což je poslední krok převodního systému srdečního.

‍

Vraťme se nyní k tématu: patologie fibrilace síní je způsobena elektrickými signály, které nevycházejí z SA uzlu, ale vycházejí z více míst v síních (typicky v blízkosti výstupu z plicních žil, které přivádějí okysličenou krev z plic do levé síně) a způsobují jejich chaotické stahy. V důsledku neefektivní, nekoordinované kontrakce síní může krev v síni stagnovat a vytvářet sraženiny (tromby). Tento proces je nebezpečný zejména proto, že trombus může být následně vypuzen do tělesného oběhu a zablokovat jinou cévu, což může postihnout více orgánů, způsobit jejich poškození a dokonce i smrt člověka.

‍

Frekvence síní při FS je obvykle 300-600/min, zatímco frekvence komor je 80-180/min. Je to proto, že AV uzel blokuje přenos většiny síňových stahů na komory. Tím chrání komory před vyčerpáním. Protože AV uzel nezabraňuje přestupu všech těchto chaotických signálů, srdce má tendenci bít rychleji než normálně a v nepravidelném rytmu. ⁽²⁾

Obr. 2: Fibrilace síní | Mayo Clinic

‍

Tradičně se fibrilace síní rozděluje do pěti modelů na základě prezentace, trvání a spontánního ukončení epizod fibrilace síní:

1. Poprvé diagnostikovaná FS - každá prvně diagnostikovaná FS, bez ohledu na délku trvání nebo přítomnost a závažnost souvisejících příznaků.
2. Paroxysmální - FS, která skončí spontánně do 7 dnů od vzniku.
3. Perzistující - FS, která trvá déle než 7 dní nebo vyžaduje ukončení pomocí kardioverze (zákrok používaný k návratu abnormálního srdečního rytmu do normálního).
4. Perzistující dlouhodobě - epizody FS trvající déle než 12 měsíců.
5. Permanentní - FS, kterou pacient a lékař akceptují a nepodnikají žádné další pokusy o obnovení/udržení sinusového rytmu. ⁽⁴⁾

‍

Z této klasifikace je zřejmé, že epizody fibrilace síní mohou přicházet ve vlnách nebo mohou být trvalé. Ačkoli fibrilace síní sama o sobě obvykle není život ohrožující, jedná se o závažný zdravotní stav, který vyžaduje řádnou léčbu, aby se předešlo cévní mozkové příhodě a/nebo dalším souvisejícím komplikacím. ⁽²⁾

‍

Prevalence a rizikové faktory

Výskyt se významně zvyšuje s věkem, zejména u osob starších 50 let. Mezi 60. a 70. rokem se fibrilace síní vyskytuje až u 10% populace. ^{(1, 3)} Do budoucna se očekává postupný nárůst prevalence s tím, jak se bude dále prodlužovat průměrná délka života celé populace a jak se bude intenzivněji pátrat po dosud nediagnostikované FS. Celoživotní riziko závisí na věku, genetických a (sub)klinických rizikových faktorech. Studie naznačují, že včasná intervence a kontrola modifikovatelných rizikových faktorů by mohly snížit roční incidenci. ⁽⁴⁾

‍

‍

Genetika

Fibrilace síní je komplexní onemocnění, na jehož patogenezi se podílí kombinace environmentálních a genetických faktorů. ⁽⁶⁾ V posledních desetiletích byla v mnoha studiích pozorována rodinná agregace jedinců s fibrilací síní. Ve studii 1137 jednovaječných dvojčat byla dědičnost fibrilace síní odhadnuta až na 62 %, což naznačuje, že genetické faktory hrají v riziku vzniku fibrilace síní podstatnou roli. ⁽⁷⁾ Novější studie rovněž dospěly k závěru, že genetická variabilita významně přispívá k riziku vzniku FS. ⁽⁸⁾ Princip vztahu mezi rizikem fibrilace síní a genomovou variabilitou je podobný jako u dalších kardiovaskulárních onemocnění, jako je hypertenze a infarkt myokardu. Dosud identifikované lokusy (pozice na chromozomu, kde se nachází určitý gen) vysvětlují pouze malou část rizika onemocnění, což naznačuje, že k pochopení kauzálního genetického základu fibrilace síní je zapotřebí dalšího výzkumu. ⁽⁸⁾

‍

Známky a projevy onemocnění

U mnoha lidí může být fibrilace síní dlouho asymptomatická (tichá). U jiných však může způsobovat široké spektrum příznaků:  ^{(1, 3, 4)}

• Pocity bušení srdce (palpitace)
• Dušnost
• Únava
• Svírání / bolest na hrudi
• Špatná tolerance námahy
• Závratě
• Poruchy spánku

Bohužel se také často stává, že počátečním projevem je závažný stav způsobený arytmií. Mezi tyto stavy patří: ⁽⁴⁾

• Synkopa
• Symptomatická hypotenze
• Akutní srdeční selhání
• Plicní edém
• Ischemie myokardu
• Kardiogenní šok
• Dilatační kardiomyopatie
• Cévní mozková příhoda
• Kognitivní deficit / vaskulární demence 

‍

Diagnostika

Fibrilace síní se často objeví náhodně při lékařském vyšetření, kdy lékař poslouchá srdce fonendoskopem. K potvrzení diagnózy a vyloučení jiných možných příčin zrychleného srdečního rytmu jsou zapotřebí další testy. Tato vyšetření mohou zahrnovat: ⁽²⁾

• Elektrokardiogram (EKG) - jedná se o rychlé a bezbolestné vyšetření, které zaznamenává elektrický signál ze srdce a slouží ke kontrole různých srdečních onemocnění; je hlavním vyšetřením při diagnostice FS.
• Echokardiogram - jedná se o typ ultrazvukového vyšetření.
• Krevní testy - slouží k vyloučení jiných příčin, jako je hypertyreóza (nadměrná činnost štítné žlázy).
• Holterův monitor - jedná se o typ přenosného EKG; zaznamenává elektrickou aktivitu srdce v době, kdy jste mimo ordinaci lékaře (obvykle po dobu 24 hodin).
• Zátěžový test - obvykle zahrnuje chůzi na běžeckém pásu nebo jízdu na rotopedu.

‍

Terapie

Cílem léčby fibrilace síní je:

1. Nastolit a udržet sinusový rytmus

1. Léková kardioverze - k obnovení srdečního rytmu se používají léky podávané nitrožilně nebo ústy. ⁽²⁾
2. Elektrická kardioverze - k obnovení srdečního rytmu se do srdce vysílají řízené elektrické signály prostřednictvím elektrod umístěných na hrudníku; elektrická kardioverze je ve srovnání s lékovou kardioverzí účinnější a bezpečnější. ⁽²⁾

1. Nastavit a udržet optimální srdeční (komorové) frekvenci

1. Farmakologická léčba - nejčastějšími typy léků ke kontrole srdeční frekvence jsou beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, digoxin a další antiarytmické léky (např. Amiodaron) ⁽²⁾
2. Nefarmakologická léčba - pokud farmakologická léčba nezabírá, může být doporučen zákrok zvaný katetrizační ablace. Katetrizační ablace využívá teplo (radiofrekvenční energii) nebo extrémní chlad (kryoablaci) k vytvoření drobných jizev v srdci, které blokují abnormální elektrické signály a obnovují normální srdeční tep. Operace se provádí přes cévu pomocí ohebné trubičky (katetru). Senzory na špičce katetru aplikují chladovou nebo tepelnou energii k provedení jizvení. ⁽²⁾

1. Prevence tvorby krevních sraženin a tromboembolických komplikací ⁽⁹⁾

1. Pacienti s nízkým rizikem - antiagregační léčba.
2. Pacienti s vysokým rizikem - antikoagulační léčba.

‍

Prevence

Z toho, co o tomto onemocnění víme, vyplývá, že ne všem případům fibrilace síní lze zabránit. Pokud však podniknete kroky k tomu, abyste se vyhnuli základním klinickým stavům, o nichž je známo, že zvyšují celkové riziko (např. hypertenze, CHOPN a diabetes 2. typu), můžete riziko vzniku fibrilace síní z těchto příčin podstatně snížit. Mezi tyto kroky patří: ⁽¹⁰⁾

• Nekouřit
• Kontrola krevního tlaku 
• Kontrola hladiny cholesterolu v krvi
• Sledování srdečního tepu a EKG pomocí chytrých hodinek
• Omezení konzumace alkoholu
• Zdravá strava pro srdce (s vysokým obsahem rostlinných potravin, ovoce a zeleniny, zdravých tuků např. z olivového oleje a nízkým obsahem nasycených tuků)
• Omezení konzumace kofeinu
• Léčba hyperaktivní štítné žlázy
• Pravidelné cvičení
• Udržování optimální hmotnosti
• Snížení stresu

‍

Prognóza

Většina lidí s AF je schopna žít normální život. Je však důležité si uvědomit, že pacienti s fibrilací síní mají zvýšenou morbiditu a mortalitu ve srovnání s pacienty se sinusovým rytmem. Hlavní příčinou zvýšené morbidity u fibrilace síní jsou tromboembolické příhody. Riziko cévní mozkové příhody je zvýšeno přibližně 5x v závislosti na dalších rizikových faktorech. Fibrilace síní je také spojena s poklesem kognitivních funkcí, včetně vaskulární demence. Může zhoršovat kvalitu života a snižovat toleranci fyzické námahy. Samotná fibrilace síní může také zhoršit nebo vyvolat srdeční selhání. ⁽¹¹⁾

‍

Doporučení

• Pokud jste v minulosti prodělali fibrilaci, ale nyní máte normální srdeční rytmus, poraďte se se svým lékařem, co můžete udělat, aby se to neopakovalo.
• Zlepšete své kardiovaskulární zdraví následujícími způsoby:

1. Zařaďte fyzickou aktivitou do každodenního života
2. Dodržujte zdravou dietu
3. Udržujte si zdravou hmotnost
4. Dodržujte zásady spánkové hygieny
5. Hlídejte si hladinu cukru v krvi
6. Hlídejte si krevní tlak
7. Hlídejte si hladinu cholesterolu v krvi

‍